胃穿孔的发病原因和治疗 - 上海仁爱医院外科

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胃穿孔的发病原因和治疗

2013-03-13      仁爱健康网       我很赞同(  

胃穿孔最多见于胃溃疡,是溃疡病最严重的并发症,是普通外科最常见的急腹症之一,常发生胃窦前壁小弯侧。溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%~10%,约占溃疡病住院病例的20%~30%,穿孔并出血约占10%。临床上急性穿孔多见,十二指肠溃疡急性穿孔发病率要多于胃穿孔,约占所有溃疡急性穿孔的90%,青壮年多见,多发生十二指肠前壁。胃穿孔多见于50岁以上的中老年,有少量病人为胃癌穿孔。穿孔发生具有季节性,冬季发生穿孔者最多。

疾病介绍

胃穿孔是胃部病变向深度发展,胃壁变薄,或加上胃腔内压力突然增加,可向腹腔穿破,食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔,导致剧烈腹痛,引起急性弥漫性腹膜炎。

疾病分类

溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠内容物流入游离腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹时发生,腹腔污染仅限于右上腹部,这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,在向深部发展时,多逐渐与周围组织形成粘连,表现为慢性穿透性溃疡,属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见,其次是亚急性穿孔。

发病原因

胃穿孔主要见于胃溃疡穿孔,还有少量胃癌穿孔,偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。

临床表现

多有长期溃疡病史和近期加重病史,但约10%病人无明确溃疡病史。饮食不当、情绪变化等可诱其发生。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段:

第一阶段(初期)骤发性剧烈腹痛,如刀割样,呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下,很快波及全腹,仍以上腹部为重,有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹,可发生右下腹痛。因腹痛剧烈,可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等,常伴有恶心呕吐,可出现休克。

查体可见病人急性痛苦面容,仰卧拒动,腹式呼吸减弱,全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张可呈“木板样”强直,肝浊音界减小或消失提示气腹存在。肠鸣音减弱或消失,腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

第二阶段(反应期)穿孔后1~5小时,因患者腹腔渗出液增多,流入腹腔的胃肠内容物被稀释,腹痛可暂时减轻,患者自觉好转,脉搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作,腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

第三阶段(腹膜炎期)在穿孔8~12小时后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容,可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快,血压下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重,抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

疾病治疗

胃穿孔的治疗原则上应尽快外科手术治疗。治疗延迟,尤其超过24小时者,死亡率和合并症发生率明显增加,住院时间延长。

空腹小穿孔、穿孔时间短、临床表现轻、腹膜炎体征局限或诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。应该严格掌握非手术治疗的适应症,必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化,如治疗6~8小时病情无好转或加重,应及时手术治疗。

一般治疗

禁食、止痛、吸氧、静脉输液、持续胃肠减压、应用抗生素、抑酸药等。

手术治疗

手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择。

(1)胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术一般状态差,伴心肺肝肾等脏器严重疾病,穿孔时间超过8~12小时,腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人,胃穿孔周边活检后阴性后,适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修补和经腹腔镜修补两种方式。

(2)根治性手术根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况较好,穿孔在8~12小时一捏,腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻,且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。

其具体适应症为:①病史长、反复发作;②曾有溃疡穿孔或出血病史;③此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄;④疑有癌变。

根治性手术包括:①胃大部切除术;②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术;③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。

疾病预后

如诊断治疗及时,病人一般预后较好。若年老体弱且合并严重心肺肝肾疾病,穿孔时间较长、腹腔污染严重者,预后差,死亡率较高。

疾病预防

(1)胃十二指肠溃疡患者,应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度,及时系统内科治疗。

(2)系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者,应早期外科手术治疗。

(3)规律饮食,少食多餐,避免冷糙辛辣等刺激性食物,戒烟限酒,缓解精神紧张。

(4)禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时,应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。

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